1 糖尿病并发症防治的优化——整体医学理念的现代实践尝试

糖尿病即高糖血症，分1型与2型；亦分原发性与继发性，后者如类固醇性糖尿病、胰腺疾病并发的糖尿病。兹探索糖尿病并发症包括尿毒症的防治。

1.1 控制血糖(同时预防低血糖)

这方面文献诸多。控制血糖也是预防酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷(此二者可视为高糖血症危象)的关键。

1.2 防治隐性缺氧、预防乳酸性酸中毒与肿瘤

早在1993年，日本学者[1]即已提出：糖尿病因2，3-二磷酸甘油酯减少而血红蛋白氧饱和度下降，组织易出现缺氧状态，加之丙酮酸脱氢酶活性下降，导致全身器官缺氧、线粒体有氧呼吸障碍、糖酵解增多。但上述隐性缺氧尚未引起临床重视。长期隐性缺氧可能参与糖尿病脑部疾病、心脏病等；而从低氧血症引起肾前性肾衰[2]看，隐性缺氧还可参与糖尿病肾病的病程。因此，我们认为，以β2受体激活剂特布他林舒张支气管平滑肌而增加“肺活量”——应是糖尿病整体治疗的重要组成部分[3]。而从β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗[4]看，特布他林还可能减轻胰岛素抵抗，但其疗效有待于临床验证。胰岛素受体基因突变也可能是胰岛素抵抗的原因，而且可能产生针对其的自身抗体。

已知糖尿病患者血中乳酸浓度明显增高(28μmol/L)，是正常个体血中浓度(13μmol/L)的两倍多[5]。笔者认为细胞内乳酸增高启动的自由基对DNA的持续损伤进而导致2个以上基因突变——是细胞恶化的关键生化环节[6]，浙江永康市2013-2017年间共报告糖尿病患者例，死亡1594例，其中第一位的死因为恶性肿瘤(远高于心脑血管病)[7]——客观上有力地证实了这一点。而小剂量甲状腺素可以预防肿瘤[6]，推测前述的丙酮酸脱氢酶活性下降[1]亦可能与糖尿病患者对甲状腺素敏感度下降甚至甲状腺功能减退有关。甲状腺素(左甲状腺素钠)起始剂量采用12.5微克(即四分之一片，每两日1次。对60公斤体重者——以下同)，每两日一次，其剂量采用的原则是维持静息心率在80～100次/分。

维生素A代谢产生全反式维甲酸，后者已被王振义学者证实能促进白血病等肿瘤细胞重新分化，因此我们认为应加维生素A预防肿瘤；而维生素D有调节免疫作用[8]，因此糖尿病患者应该应用AD胶丸(常规剂量)。

1.3 防治高脂血症及脂肪肝

高脂血症及脂肪肝在糖尿病常见，而甲状腺素还可有力地降低血脂[9]。肥胖是糖尿病发病的十分重要的原因，而甲状腺素的促负氮平衡作用，尚有助于减轻体重。

脂肪细胞分泌的小RNA外泌体可抑制肝脏的抗糖尿病的代谢因子FGF21的基因表达[10]，因此研制反义RNA可能有治疗作用。此外，脂肪细胞的其它小RNA和分泌物是否可能对β胰岛细胞的胰岛素基因以及胰岛素受体基因的表达有影响？——亦值得研究。

防治高脂血症对糖尿病预防心脑血管及肾动脉硬化十分重要。

糖尿病、脂肪肝尚可发生内科罕见的肺/脑脂肪栓塞[11]，2010年我们从北京协和医院病例资料的漏诊中发现很可能国内首例的这样的病例[12]。

糖尿病高脂血症尚可导致急性胰腺炎，但这样的病例腹痛相对较轻，其机理已在文献[13]中阐述。

1.4 防治低钾血症

糖尿病的高渗性多尿增加钾离子的排泄，易发生低钾血症；而血钾降低则进一步不利于血糖进入细胞内，因此糖尿病患者应常规补钾(出现糖尿病肾病者除外)，以防呼吸肌麻痹及低钾性室性心律失常[8]。已知甲状腺素可增加细胞膜钠-钾ATP酶活性而促进钾离子进入细胞，由此推测，甲状腺素也可能促进血糖进入细胞内的作用(即与胰岛素的一定协同作用)。

糖尿病补钾推荐氯化钾片加门冬氨酸钾镁盐，后者的弱碱性可有一定的“极化液”[14]作用，有助于钾离子向细胞内转移。

笔者在2020年4月1日的文献[8]中已提出小剂量甲状腺素用于糖尿病防治酮症酸中毒、乳酸性酸中毒，此后的文献[15]报告糖尿病患者酮症酸中毒的严重程度与甲状腺激素T3、T4下降程度呈正相关；文献[16]报告：糖尿病的病情越严重，甲状腺激素T3 水平的下降程度越显著。此说明甲减参与了糖尿病的进程，糖尿病常见的高脂血症进一步证实了这一点，而糖尿病的代谢障碍及缺氧亦可影响甲状腺、垂体和下丘脑的生理功能，可能导致机体对甲状腺素敏感度下降(甲状腺素受体表达减少)甚至甲减。亚临床性甲减应注意与中枢性甲减鉴别。

1.5 防治微血管病变