糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，不仅会影响糖类的代谢，导致高血糖，还会影响蛋白质和脂质代谢，导致脂代谢紊乱和高脂血症，从而导致血管壁损伤、狭窄，诱发冠状动脉硬化，发生冠心病。

糖尿病患者血中葡萄糖浓度较高，糖化血红蛋白增加，使红细胞携氧能力降低，心肌容易缺氧，血小板的黏附性和聚集性增高，血液黏稠度增加，红细胞变形能力降低，易发生血栓，因此糖尿病是冠心病的独立危险因素。

糖尿病患者心血管疾病的发生率明显高于非糖尿病患者，尤其是冠状动脉疾病，其中威胁最大的当属冠心病中最严重的类型-----心肌梗死。

糖尿病心肌梗死的特点和机制

急性心肌梗死是内科常见急症之一，心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血所致。

急性心肌梗死的典型症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢，持续半小时以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，不敢继续工作或活动。

这是每个医生、甚至许多糖友都知道的症状，但是很多时候，病人发生心肌梗死时的表现极不典型。

糖尿病合并冠心病患者中无症状性心绞痛、无痛性心肌梗死发生较多，而且病变程度严重，预后差，糖尿病合并心肌梗死往往更容易“变脸”登场，出现非典型心梗。

糖尿病患者发生不典型可能的机制如下

1. 心脏神经病变引起痛觉减弱，神经感受器受损，“报警系统”受损，导致心肌缺血时不产生疼痛。

2. 糖尿病患者痛阈提高，从而对疼痛不敏感。

3. 糖尿病患者血中β-内啡肽水平升高，由于β-内啡肽强有力的镇痛作用，导致心肌缺血时对疼痛不敏感。

4. 糖尿病患者自主神经功能紊乱，容易出现胃轻瘫、体位性低血压，并累及心脏传入神经，从而阻断痛觉感受器到大脑皮质的传导通路，由于糖尿病患者往往注重血糖控制的达标，忽视了无症状冠心病的客观存在，在临床工作中出现糖尿病患者心源性休克猝死的患者屡见不鲜。

心梗治疗的关键就在早诊断，争分夺秒的进行抢救治疗，据文献报道，急性心肌梗死5年内死亡率，约5%发生在病后24小时内，主要原因为心律失常，尤其几小时内心电不稳定时最严重，易猝死，早期及时诊断治疗，才能显著提高存活率，所以糖友对这些不循常道的心梗“表现”的不可不知。

心肌梗死的常见不典型症状

1.疼痛部位改变

当心梗发作时，糖友可能不是感到心前区痛或胸痛甚微，而在远离心脏的位置感到疼痛难忍，如头面部、颈肩部等，常见的有咽痛、牙痛等。部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死，这类患者自诉上腹部疼痛不适，并可含糊其词地描述恶心、呕吐、反酸等，但仔细询问，患者并无消化道病史，对于这种患者要注意心肌梗死的可能。

2.无痛性心肌梗死

尤其多见于糖尿病患者，有20%～40%的糖尿病心肌梗死发病后无明显的胸痛表现，而以其他症状就诊，如意识模糊、食欲减退、气急、恶心、呕吐、腹泻、休克等，容易使临床医生误诊误治。主要是由于患者对疼痛反应迟钝，或者病情来势凶猛，导致心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。

3.胃肠不适

部分心梗初期会出现胃部不适、胃痛、恶心、呕吐、腹部胀痛等胃肠道不适的表现。极易与糖尿病胃轻瘫引起的胃肠不适相混淆而不被重视，耽误诊断。也需要与其他急腹症相鉴别。

4.心慌、气短、咳嗽、呼吸困难等为主要表现

这主要是因为心肌大面积坏死时，导致心功能障碍。所以凡遇到糖尿病冠心病患者出现胸闷、心慌等症状时，要高度怀疑心肌梗死的可能。有些心梗初起会表现为突然出现的呼吸困难、胸闷及咳嗽等症状，易与呼吸系统疾病混淆。

5.头晕昏厥

出现此类症状，是由于心脏梗死后心脏泵血能力下降，出现脑供血不足引起，这时极易与脑血管病及糖尿病自主神经病变引起的体位性低血压晕厥混淆。

当发生严重心肌梗死时，心脏跳动失去正常的节律，出现心慌、心悸的症状，有的患者还可表现为晕厥或抽搐，可能为心律失常所致。

易发心梗的5种情况

为避免急性心肌梗死的误诊，在临床上糖友遇到下列情况时，需要引起我们的高度重视，应及时做心电图检查和血清酶学检查：

1.中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。

2.突发性意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫，伴有心律失常者。

3.突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰及肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符合者。

4.突发恶心呕吐，胃疼腹胀，而无明显胃肠道感染病史或慢性胃病史者。

5.心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱者，尤其是第一心音减弱者。

6.心电图检查有异常改变，疑有心肌梗死者，应进行心电图动态观察。

5招预防心梗

1．预防为主，提高认识，及时发现心梗

平时避免劳累、情绪激动、受寒、饱食，保持正确的生活方式，如戒烟限酒、低盐饮食、按时作息、适量运动、控制体重等。

如果出现上诉表现应及时做心电图、常规检查心肌酶谱、心肌钙蛋白、动态心电图、心脏彩超、了解心功能等，必要时做血管造影。

2．控制好血糖

糖友每天都要按时用药，将血糖控制在安全范围。对于病史较短、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、较年轻的糖友，在不发生低血糖的前提下适当严格控制血糖，糖化血红蛋白最好低于7%；对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重心脑血管疾病、年龄较大、有严重低血糖事件史以及独居者，血糖的控制不宜过于严格。

3．控制好血压

当糖友血压水平高于130/80毫米汞柱时，不良心血管事件发生率显著增高，因此多数糖友的血压应控制在130/80毫米汞柱以下。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重心脑血管疾病的糖友，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至＜140/90 毫米汞柱。

4．控制好血脂

对于已经发生心脑血管疾病的糖友，无论其血脂水平如何，均应接受他汀类调脂药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。没有心脑血管疾病但年龄≥40岁的糖友，也应服用他汀类药物，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。

5．抗血小板治疗

若无禁忌证，所有合并心脑血管疾病的糖友均应服用小剂量阿司匹林（75～150 毫克/天）。有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗的糖友，可用氯吡格雷替代（75毫克/天）；对于无心脑血管疾病的50岁以上的糖友，且伴有至少1项其他危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、早发冠心病家族史、蛋白尿）者，如不存在出血性并发症高危因素，也建议服用小剂量（75～150毫克/天）阿司匹林。

高度怀疑急性心肌梗死，紧急处理时可用阿司匹林300毫克，即刻嚼服。

参考资料：

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[4].董建立,崔腾斌.糖尿病合并冠心病急性心肌梗死的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(95):46 54.

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰