延续护理又称转移护理或过渡期护理，是确保患者在不同健康照护场所及同一健康照护场所内转移时获得的协作性与连续性的护理。

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。近年来，糖尿病发病率急剧增长，其心脑血管疾病、大血管病变、微血管病变、神经病变、糖尿病足等并发症给社会带来了沉重的经济负担。国内多项研究显示，大部分患者及照顾者希望出院后得到专业的护理。有研究认为，出院后糖尿病患者往往对医生的嘱咐慢慢淡忘，从而资料依从性降低。因此，需要建立一种使用于糖尿病患者的延续护理服务模式必要性显得尤为重要。

现将本科室延续护理总结如下:

1.出院当日由管床责任护士介绍出院后延续护理服务，详细介绍其目的和意义，延续护理的形式、内容等，双方有效沟通后，发放糖尿病宣传手册和血糖监测日记本，接受延续护理干预的患者进入院外延续护理微信群内，此群有糖尿病专职护士和医生进行解答疑惑和指导。管床护士负责建立院外糖尿病患者延续护理档案，内容包括:序号、姓名、年龄、职业、文化程度、住院号、出院日期、地址、电话、病情、出院带药情况、主管医生、主管护士、患者现存的主要护理问题等。

2.电话回访主管护士负责出院患者的电话回访，在患者出院后3~7d进行第一次回访，出院后14~30d进行第二次回访，第二月开始每月1次回访，必要时提醒患者回院复查相关指标。回访的内容主要包括患者出院后血糖的控制情况、自我管理情况及治疗依从性;同时巩固患者的糖尿病健康教育知识，督导患者进行自我护理;了解并为患者提供咨询、预约复诊、活动通知、快递邮寄药品等服务。

3.门诊随访患者复诊时，需先到糖尿病护理门诊就诊，糖尿病专职护士对患者近期的身体状况、治疗情况、自我管理情况以及血糖情况进行评估，发现并处理患者存在的护理问题，并把需要医疗解决的问题转介给糖尿病专科医生;患者就诊结束后，专职护士再次根据医生的意见给与患者个性化的指导。如当患者治疗方案由口服药治疗改变为胰岛素治疗时，专职护士教会患者胰岛素注射技巧，并安排患者参加糖尿病健康知识讲座，了解相关知识。

4.居家护理对活动不便、交通不便、特殊的居家老年患者，由糖尿病专职护士上门进行家庭随访。居家主要随访内容包括:评估居家环境(个人卫生和运动的场所)、胰岛素和试纸效期、药品保存环境、糖尿病饮食指导、胰岛素注射指导、血糖监测指导以及足部护理指导等，同时了解家人支持和配合程度，现场发现患者存在的问题并帮助解决。

5.线上咨询对有能力上网的患者，利用糖尿病微信群、公众号、抖音实施网络教育。患者在家中监测血糖、血压、体重等数据直接传至微信群内，由专职护士对每位患者上传的信息进行分析反馈，医生给予专业诊治和指导。通过即时或定期与患者在线进行沟通，以期改变患者的重点行为，如吸烟、饮酒、饮食控制、运动锻炼、血糖监测等，协助患者居家血糖管理及解答患者生活中与糖尿病相关的问题。患者可随时关注医院公众号和抖音进行自我教育和学习。

6.专题宣传讲座组织患者和家属参加糖尿病健康教育讲座，以幻灯、投影、视频等形式系统讲解，并发放健康教育资料。每次讲座后组织患者及家属讨论和互相交流，同时为患者提供一个平台，交流自我管理经验，加深患者对知识的掌握，从而提高遵医行为。

随着患者健康意识的不断提高，出院不再是医疗护理服务的终结。大部分有专业护理需求的患者愿意出院接受延续护理服务。延续护理是近年来护理工作中新的发展方向，与传统的护理相比，延续护理的开展能降低糖尿病患者再次住院率，减少并发症，减少患者的医疗费用，提高满意度。

本科室糖尿病患者延续护理方案供大家参考，互学互鉴，从而探索一条糖尿病患者延续护理之路，使居家糖尿病患者得到持续、高质量的护理服务。

(河南宏力医院 王超莹)

1郑琼.国内糖尿病患者延续护理的文献分析. [J].糖尿病新世界.2019.10:195-197

文章来源：《糖尿病新世界》 网址: http://www.tnbxsj.cn/zonghexinwen/2020/0802/406.html